U kunt zich per e-mail als nieuwe patiënt inschrijven bij de tandartspraktijk.

Na het ontvangen van uw email, nemen wij contact met u op voor het inplannen van een eerste afspraak.

Graag ontvangen wij van u de volgende gegevens:

Aanhef
Naam
Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoon
Burger Service Nummer
Geboortedatum
E-mailadres
Uw wensen